REPORTE DE SINIESTRO
 Nro.
 
Reporte de Siniestro para la Unidad Nro.  
 
Fecha del Siniestro:
Hora del Siniestro:
Estación Recibió Unidad:
Tipo de Siniestro:
Lugar del Siniestro:
Descripción Daños:
Autoridad que Intervino:
Nro. Boleta/Expediente/Denuncia:
 
 
Datos del VehículoDatos Conductor
Placa Conductor
Marca C.I. Conductor
Modelo    
Año    
 
 
Otra Información
 
Avalúo Daños Unidad 0,00
Pendiente Por:
Exonerado o Cobrado:
 
 
Descripción de los hechos: _______________________________________________________________________
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Firmas
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Autorizado Por Conductor Autorizado Recibido Por